Прокрустово ложе медицины. Интервью

Проблемы медицины в том, что система здравоохранения не настроена на индивидуальный подход к пациенту. В этой ситуации бесполезны даже самые современные технологии и лекарства.

Перевод здравоохранения на рыночные рельсы сыграл с нами злую шутку. Теперь в головах людей прочно засела уверенность, что основным отличием частных медицинских учреждений от государственных является платность медицинских услуг у первых и бесплатность их у вторых. Об ошибочности этого мнения, о том, что на самом деле бесплатной медицинской помощи давно нет, и все услуги государственных поликлиник опосредованно финансируются из средств пациентов через налоги, наш журнал говорил уже не однажды (см., например, «История одного беззакония», «Э-С» №26(168) за 9–15 июля 2007г.; «Острая медицинская недостаточность», «Э-С» №33(175) за 10–16 сентября 2007г.).

Но до сих пор мы вели речь о том, как важно сделать понятными медицинские процессы путем принятия новых законов и установления простых, общих для всех игроков рынка правил, позволяющих работать в равных условиях частным и государственным клиникам.

Мы не затрагивали глобальные аспекты: какой же должна быть медицина в принципе и на правильном ли пути развития она находится сейчас. Ведь и нацпроект «Здоровье», и повышенное в связи с этим внимание властей — все это вещи важные, но до конца не определяющие самого главного: сможет ли система, созданная еще в советское время, чуть отреставрированная и взбодренная увеличением финансирования, исправно функционировать в современных условиях?

Все эти наболевшие вопросы только-только начинают обсуждать специалисты и журналисты. Между тем, у некоторых медиков, в особенности тех, которые работают на стыке практической и преподавательской деятельности, уже давно созрела философия новой медицины.

Нет критериев — нет результатов

Готовясь к интервью с Президентом региональной общественной организации «Институт Человека» и попечителем детских фондов, профессором Натальей Толоконской, я настраивался на разговор по обширному списку вопросов о взаимодействии частных и государственных структур в медицине.

Но, просмотрев список и отложив лист бумаги в сторону, Наталья Петровна сразу обозначила главную проблему: «Я считаю, что в нашей медицине нет правильного понимания общей меры здоровья человека, как и нет критериев того, какой быть всей системе здравоохранения. Отсюда и все беды».

— Может, такая мера и такие критерии должны появиться в результате законодательной инициативы? Например, очень горячо сегодня идет обсуждение поправок в принятый «Закон о здравоохранении Новосибирской области» — не настало ли время внести необходимые изменения и принять хороший закон?

— Я знаю, какие баталии разворачивались между депутатами и медицинскими чиновниками по поводу принятия этого закона. Но все дело в том, что на обсуждение депутатов можно было представить и десять, и двадцать проектов. И даже если бы все они были хорошими, на деле конструктивного обсуждения не получилось бы.

Все из-за того, что в нашем обществе, увы, еще не избрана некая общая мерка, касающаяся ключевых вопросов и принципиальных положений здравоохранения, которая бы позволила действительно оценить, выбрать и принять лучший проект закона о медицине.

Вот и получается, что каждый отстаивает свое, но так как изначально ни в обществе, ни во врачебных кругах не ведется разговор о сути желаемых изменений в медицине, которая утратила свой здравоохранительный характер, то все так и идет прахом. Посмотрите, что обсуждают сейчас на страницах изданий, на телевидении? Льготные лекарства, прививки, материальное укрепление базы лечебных учреждений. Но содержательная, самая главная часть клинической медицины остается за кадром.

В основе медицины в нынешних условиях — это мое глубочайшее убеждение — должен стоять врач общей практики. Назовите его, как хотите — терапевтом, участковым врачом — но сути это не изменит.

Необходимость такая назрела, потому что без этого мы никогда не добьемся качественных изменений в отрасли. Посмотрите, ведь сегодня во всех сферах медицины существует система узкой специализации, а значит, дезинтеграция в умах, действиях. Человек приходит на прием к одному специалисту, тот направляет его к другому, другой — к третьему. И зачастую врачебный акцент на поврежденную область является не только недостаточным, но и очень вредным для организма в целом, ведь это воздействие на следствие, а не на причину. В этой несогласованности большая часть диагностических исследований и затрат на лечение идет зря.

Это конвейер, обезличивающий пациента, сводящий медицину не к проблемам здоровья каждого человека, а к статистике, к отчетности. Как можно говорить о медицинской помощи, если нет постоянного наблюдения траектории здоровья человека, нет врача, который бы вел пациента с рождения, наблюдал всю его семью, или пусть в коротких встречах, но учитывал бы значение фактов далекого прошлого в сегодняшнем диагнозе.

Определить общую траекторию здоровья человека достаточно просто хотя бы в течение года. Можно понять, идет ли она вверх, эта линия жизни, стабильна, или идет вниз. Но сделать этого нельзя по отдельному факту, по одному диагнозу. Например, хронический гастрит — хорошо это или плохо — непонятно.

А вот наблюдение за состоянием здоровья в течение года дает более глубокое понимание. Вот человек приходит на прием – слабый, все время думает о болезни. Он часто ходил на больничный, уже принимал какие-то лекарства, сходил к нескольким узким специалистам. Потом ему стало немного лучше. Но кто на самом деле знает, что творится в его организме.

А этот же человек в руках семейного врача проходит совсем другое лечение. Он не посещает бесчисленных специалистов, семейный врач консультируется с ними сам. И тогда тонкая взаимосвязь многих фактов проясняет, что линия здоровья идет вверх.

Например, пациент может переболеть гриппом, но при этом у него восстановился общий запас сил, гормональный фон, — так этот грипп для него стоит считать плохим или хорошим событием на его траектории здоровья? Вариантов сопоставления много, столько же, сколько людей. На линии жизни пациента могут быть частные болезни, острые и яркие, но за год не должно появиться ни одно заболевание, которое может иметь дегенеративную природу. Эта иерархия болезней должна быть трансформирована в простое понимание и для пациента — чему радоваться, а чего бояться. При хороших доверительных взаимоотношениях врача и пациента, последний никогда не испугается своей болезни.

Без таких специалистов первого звена вся система медицины лишена опоры, она находится в подвешенном состоянии, когда нет четких перспективных планов и ощущения успеха.

— С чего же должно начинаться становление такой системы здравоохранения?

— Это нелегкий процесс. И пока не видно, чтобы назрели какие-то предпосылки даже к разговору о такой системе здравоохранения, не говоря уже о воплощении ее в жизнь. Значит, в медицинской среде еще не родилось такое видение развития.

Вот задают вопрос: нужна ли конкуренция между частными и государственными клиниками, между государственной и частной медициной? Конкуренция не только не нужна, но наоборот, именно в объединении сил прогрессивных представителей медицины, частной или нет — неважно — лежит возможность развития.

В негосударственных центрах зачастую лучше отношение к пациенту, современнее оборудование, возможно, туда попадают лучшие врачи. Но что дальше? Все равно прием у профессора идет в форме очередных консультаций на тему здоровья, ведь доктор не видел развитие болезни во всем ее протяжении. Пациент получает какие-то новые советы, но опять сиюминутные, и дальше никто не задумывается, насколько это качественно изменит ход событий в его болезни, и удовлетворен ли он будет своим здоровьем, допустим, через год. Можно ходить к профессорам и дальше.

Частные центры активно работают в беспроигрышных направлениях — например, в искусственном оплодотворении. На этом не проиграешь, потому что каждая четвертая семья сегодня уже считается бесплодной. Так, во всяком случае, говорят. Но можно ли радоваться тогда такому центру или нужно ставить вопрос таким образом, что женщина не может быть бесплодной по определению? И если бы все мы находились под пристальным и постоянным вниманием семейного врача или просто хорошего участкового терапевта, таких проблем не существовало в принципе.

Но ни в одном из этих центров до сих пор не сложилось понимания, что высокие авторитеты, лучшие профессора нужны не на замену, а в поддержку в сложных ситуациях нескольких хороших терапевтов или врачей общей практики, которые с удовольствием лечат и детей, и взрослых. Консультация нужна не пациенту, а его врачу, который в полной мере ощущает свою ответственность за принятие решений.

— Разве такой ответственности нет у врачей сегодня?

— Сейчас она состоит в том, чтобы заполнить безумное количество бумаг на каждого пациента и назначить лечение в соответствии с шаблонами, которые приняты, например, Минздравом. Если врач этого не сделает, позволит себе не прописать, допустим, парацетамол при повышенной температуре, с него строго спросят, почему он этого не сделал. Хотя парацетамол имеет множество тяжелых побочных эффектов, не говоря о том, что жаропонижающие при температуре ниже 38,5 градусов вообще вредны — сбивая жар, они часто не дают организму бороться с болезнью. Пример из самых простых, но ведь так ничего и не изменилось за много лет.

И тут опять мы упираемся в мерку, в критерии. Где они, у кого они какие? Кто может себе позволить взять ответственность за нешаблонное лечение пациента? А ведь доктор обязан ее чувствовать, это составляющая профессии, о которой предпочитают сегодня не вспоминать, прикрываясь многочисленными инструкциями и предписаниями. К сожалению, по сегодняшнему образованию и манере накопления личного опыта врач при всем желании оказывается просто не готов к свободе и творчеству.

— По сути дела, сам врач и станет этим критерием, мерой в системе медицины, о которой мы говорим? Ведь он будет принимать необходимые решения.

— Конечно. Но правильность его решений может быть проверена только долгосрочными результатами, а их сегодня не с кого спросить, да и не пытаются этого делать.

Как вырастить врача

— Если я правильно понимаю, вся наша медицинская система сегодня отнюдь не готова к подготовке ответственных медиков первичного звена. Как же сделать так, чтобы эти специалисты пришли в лечебные учреждения?

— Нужно начинать, как всегда, с малого. Почему все притерпелись к такой системе? Ведь была же у нас, пожалуй, лучшая медицина в мире. Она и сейчас по организационным параметрам не в числе последних. Но она строилась под те задачи, которые стояли тогда, десятки лет назад, а сейчас совсем другие цели. Жизнь изменилась, изменились технологии. И люди стали другими, и по-другому стали относиться к своему здоровью.

Я твердо убеждена, что поддержание жизни лекарствами — это не здоровье, пусть даже они льготные. Даже если внешне такое существование и выглядит как какое-то довольно длительное благополучие, следующего здорового поколения у нас точно не будет. Важно не глушить болезнь, а быть действительно здоровыми, и мне кажется, что качество лечения должно быть совсем другим. Почему сегодня большинство удовлетворяется тем, что есть?

Учить этому нужно еще со студенческой скамьи. Говорю это как заведующая кафедрой в Новосибирском государственном медицинском университете (НГМУ). Пока не начались клинические предметы, пока студентами изучается биология и анатомия, уже должно полностью формироваться призвание к врачеванию. Я точно знаю, что первокурсникам интересны диспуты, конкурсы работ. Если бы они спорили, что такое истинное здоровье, примеряли это к себе, уже ко второму году обучения, подходя к курсу физиологии, они бы уже поняли взаимосвязь систем в организме человека. Все познается через личное осмысление, переживание, пример. И конечно, нужны живые, понятные книги, в которых все соединяется — физиология, естествознание, нравственность. Вот тогда мы преодолеем страшную вещь, когда студент после третьего курса уже не хочет покидать заложенных рамок, исследовать, наблюдать.

Но повторю, сначала такие специалисты должны стать необходимыми в системе медицины. Тот же руководитель частного центра должен прийти в НГМУ и сказать, что ему нужно столько-то семейных врачей и он готов тоже включиться в процесс их подготовки — неважно, материальной помощью, выплатой стипендий или предоставив возможность практических занятий. Качественное образование врача появится только тогда, когда будет востребовано обществом.

— А в чем тогда должна состоять роль чиновничьих медицинских структур или того же Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС)?

— Горздрав должен обеспечивать приток таких врачей, ну а ФОМС, если останется такая структура, должен способствовать эффективному использованию средств на их подготовку. Помимо, конечно, других задач. Ведь, допустим, та же потребность лечебного учреждения в средствах. Как ее можно оценивать сейчас, когда вся система неэффективна, не построена на критерии ответственности врача первичного звена? Если доктора начнут лечить, представляя целостную картину траектории здоровья пациента, окажется, что 80 процентам из них не нужна госпитализация, им достаточно амбулаторного лечения. Для них не требуется много лекарств, особого наблюдения, соответственно, на них надо тратить минимум бюджетных средств.

Тогда определится категория пациентов, которые должны лечиться серьезно, и перераспределение средств от первой части пациентов приведет тому, что эта маленькая группа действительно нуждающихся больных — онкологических, например, — полностью будет обеспечена бюджетным финансированием, без всяких квот. Доктор стационара в таком случае будет заниматься не сотней человек в неделю, а пятнадцатью самыми тяжелыми, сложными. Значит, уже есть свобода искать, и есть обеспечение лекарствами, причем более эффективными.

— Насколько можно видеть, сейчас делается все больший упор на новые технологии в медицине. Врач, наоборот, все более отстраняется от лечения, говорят, это делается затем, чтобы исключить возможность врачебной ошибки. Как быть с этим в системе медицины, опирающейся на врача общей практики?

— Никакого противоречия тут нет, система не отменяет ни консультации у узких специалистов, ни использования современных технологий. Наоборот, она сделает их только эффективнее. Врач, опираясь на историю болезни пациента с самого его рождения, будет точно знать, нужно ли ему дорогостоящее обследование. В руках хорошего доктора почти не придется обследоваться.

В этом отношении на отторжение нового как раз работает существующая система. Современные технологии вообще очень трудно находят путь в нашу медицину, как ни странно. Например, кого-то несколько лет лечат химиотерапией от онкологического заболевания и так же лечат всех, просто другого прецедента и не создается и не может создаться в таких условиях, когда врач не может принять ответственность на себя. И говорят — эта болезнь неизлечима. Она неизлечима именно при шаблонной терапии.

Но давайте создадим прецедент другого потока пациентов! Например, вырастим детей без прививок до семи лет, сто пациентов излечим от бронхиальной астмы без применения гормонов. И уже будем смотреть и сравнивать, но как раз возможности сравнить и нет — всех лечат формализовано, под одну гребенку. Туберкулез, описторхоз, клещевой энцефалит — давайте покажем восстановление каждого больного с помощью таких схем лечения, которые ему больше подходят. Посмотрите лекарственный формуляр, там одни транквилизаторы, антигистаминные препараты и антибиотики — все то, что подавляет, а где же спасительная современная технологичная терапия, которая регулирует и возрождает? Нет новых технологий в нашей системе медицины, которые бы предназначались не крайне тяжелым больным, а в рядовом порядке большинству, по крайней мере, продвижение их затруднено косностью мышления.

— Закономерный вопрос: что же делать с нашей медициной прямо сейчас?

— Каждый руководитель лечебного учреждения на своем посту должен поставить задачу поиска критериев качества услуг и его повышения, остальное пойдет вслед за этим. Пусть это решит каждый врач на своем месте, это и будет ответственность медика. Надо создавать прецеденты снизу — сам врач или преподаватель вуза, все должны быть замкнуты на живого человека и на решение его проблем. А начать надо с себя и самых близких. И я точно знаю, что способные к этому врачи и руководители поликлиник есть!

Удивительно, когда проводится обсуждение проблем клещевого энцефалита городским Советом депутатов, и на него не приглашают ни одного специалиста-клинициста. Мне как главному инфекционисту города за последние десять лет ни разу не был задан вопрос по делу от Горздрава: как должно быть. Получается разговор на уровне «ой, как страшно, ой, как плохо», а в решениях — десятилетиями ни с места! То же самое касается и областного закона, в который сейчас вносят поправки — специалистов депутаты не спрашивают. Если опять все: медики, депутаты, чиновники — отдельно друг от друга будут говорить о разном, развития системы здравоохранения не получится. Сегодня вообще очень возрастает роль общественной инициативы, и сейчас как никогда нужна наша гражданская общечеловеческая позиция, которая складывается из уверенного мнения каждого.

Мое глубокое убеждение, как медика, активно занимающегося общественной деятельностью, как Президента «Института человека» состоит в том, что необходимо выходить за рамки узкой специализации. Находить точки соприкосновения. Например, проводить по итогам года общие городские совещания об успехах разных направлений медицины, ее служб. А пока все происходит с точностью до наоборот. Вместо человека ищут цифры, обобщают статистику, деятельность медицинских служб становится все более закрытой не только от общества, а и от специалистов из других служб.

Выработать в себе гражданскую позицию по отношению к медицине нужно каждому. Тогда мы поймем, что нам нужна система заботы о человеке, а не хороших показателях, и что каждый вправе требовать именно такого здравоохранения, а не довольствоваться тем, что имеется. Необходимо применение универсальной системы лечебно-оздоровительных технологий, рассчитанных исключительно на саморегуляцию организма.

Андрей Чернобылец

Источник: expert.ru/siberia/2007/38/medicina/